Kaj je prednostna organizacija ponudnika (PPO)?
Prednostna organizacija ponudnika (PPO) je sistem zdravstvene oskrbe, v katerem zdravstveni delavci in ustanove zagotavljajo storitve naročenim strankam po znižanih cenah. Zdravstveni in zdravstveni izvajalci zdravstvenih storitev se imenujejo prednostni izvajalci.
Ključni odvzemi
- Zdravstveni in zdravstveni izvajalci zdravstvenih storitev se imenujejo prednostni izvajalci. Izbira med PPO in HMO na splošno vključuje tehtanje želje po večji dostopnosti do zdravnikov in storitev glede na stroške načrta.PPO načrti so bolj obsežni in zajemajo širši krog ponudnikov kot načrti HMO, vendar pridejo na višje stroški.
Kako deluje prednostna organizacija ponudnika (PPO)
Večina načrtov zdravstvenega zavarovanja se servisira prek prednostne organizacije ponudnika (PPO) ali organizacije za vzdrževanje zdravja (HMO). PPO je organizacija za upravljanje, ki jo sestavljajo zdravstveni delavci in ustanove, kot so zdravniki primarne in posebne medicine, bolnišnice in drugi zdravstveni delavci. Ti strokovnjaki sklenejo pogodbo z zavarovalnim ponudnikom za opravljanje naročenih storitev udeležencem po dogovorjeni znižani ceni. V zameno za znižane stopnje zavarovalnice plačujejo PPO pristojbino za dostop do omrežja ponudnikov.
Ponudniki in zavarovalnice se dogovarjajo o pristojbinah in razporedu storitev. Udeleženci PPO lahko prosto uporabljajo storitve katerega koli ponudnika v njihovi mreži. Na voljo je oskrba zunaj omrežja, vendar zavarovance stane več. Za reklamacije, ki niso povezane z omrežjem, se uporablja razumen in običajen razpored plačil. Če te reklamacije presegajo razumne in običajne pristojbine za opravljene storitve, kritje morda ne bo veljalo, najpogosteje pa bo za odvečno pristojbino odgovoren pacient. Naročniki PPO običajno plačajo doplačilo na obisk ponudnika ali pa morajo izpolniti pravico do odbitka, preden zavarovanje pokrije ali plača zahtevek.
Načrti za PPO ponavadi zaračunavajo višje premije, ker jih je dražje upravljanje in upravljanje. Vendar pa nudijo večjo prožnost v primerjavi z alternativnimi načrti. Mreže PPO so velike, ponudniki v mnogih mestih in državah. Prožnost pri izbiri ponudnika ali dostopu do ponudnika v nujnih situacijah udeležencem prinaša korist.
PPO proti HMO
Za razliko od PPO-jev, načrti HMO od udeležencev zahtevajo, da zdravstvene storitve dobijo od dodeljenega izvajalca - zdravnika primarne zdravstvene nege, ki koordinira zavarovano oskrbo. Oba programa zavarovancu omogočata, da poiščeta specialistično oskrbo. Vendar mora v skladu z načrtom HMO imenovani zdravnik primarne zdravstvene nege predložiti napotnico k specialistu.
PPO načrtuje zaračunavanje višjih premij kot HMO za udobje, dostopnost in svobodo, ki jih ponujajo PPO, na primer širši izbor bolnišnic in zdravnikov. Načrti z najnižjimi / najnižjimi izdatki za žep, kot so tisti z nizkimi odbitki in nizkimi doplačili, imajo višje premije. Višji stroški premije so posledica tega, da zavarovalnica prevzame več pripadajočih stroškov. Nasprotno, alternative z nižjo premijo pomenijo višje stroške zavarovancev in nižje stroške zavarovalnice.
Nekateri udeleženci dajejo prednost načrtom HMO zaradi svoje cenovne dostopnosti, čeprav so storitve in svoboščine, ki so običajno povezane s PPO načrti, pogosto omejene.
Načrti za PPO so tudi obsežnejši glede pokritja, vključno s številnimi storitvami, ki bi jih lahko izključili drugi programi upravljanja ali za katere bi zaračunali dodatno premijo.
Zgodovinsko gledano so bili PPO načrti najprimernejša izbira med udeleženci skupine delodajalcev. Danes si udeleženci želijo več možnosti za vodenje zdravstvenega varstva. Zato številne skupine ponujajo tudi HMO načrte. Ker so premije za HMO cenejše, nekateri udeleženci naklonijo načrtom HMO zaradi svoje cenovne dostopnosti, čeprav so storitve in svoboščine, ki so običajno povezane s PPO načrti, pogosto omejene.
