Kazalo
- Kaj je HMO?
- Kako deluje HMO
- PPO proti HMO
- Točka storitve proti HMO
Kaj je organizacija za vzdrževanje zdravja?
Posameznik, ki mora zavarovati zdravstveno zavarovanje, lahko najde različne ponudnike zdravstvenih zavarovanj z edinstvenimi lastnostmi. Ena izmed vrst zavarovalnic, ki je priljubljena na trgu zdravstvenega zavarovanja, je organizacija za vzdrževanje zdravja (HMO), zavarovalna struktura, ki zagotavlja kritje prek mreže zdravnikov.
Organizacije za vzdrževanje zdravja (HMO) zagotavljajo kritje zdravstvenega zavarovanja za mesečno ali letno plačilo. HMO omeji pokritost članov na zdravstveno oskrbo, ki jo zagotavlja mreža zdravnikov in drugih izvajalcev zdravstvenih storitev, ki imajo pogodbo s HMO. Obe pogodbi omogočata, da so premije nižje kot pri tradicionalnih zdravstvenih zavarovanjih - ker imajo zdravstveni izvajalci prednost, da so usmerjeni k njim, pa tudi dodatne omejitve za člane HMO.
Pri odločitvi, ali boste izbrali načrt zavarovanja HMO, morate upoštevati stroške premij, stroške za svoj žep, morebitne zahteve za specializirano zdravstveno oskrbo in ali je pomembno, da imate svojega izvajalca primarne zdravstvene nege..
Ključni odvzemi
- Organizacija za vzdrževanje zdravja (HMO) je mreža ali organizacija, ki zagotavlja kritje zdravstvenega zavarovanja za mesečno ali letno nadomestilo. HMO sestavlja skupina izvajalcev zdravstvenih zavarovanj, ki omejujejo kritje na zdravstveno oskrbo, ki jo zagotavljajo zdravniki in drugi izvajalci, ki so v skladu s pogodbo za HMO. Te pogodbe omogočajo, da so premije nižje - ker imajo zdravstveni izvajalci prednost, da usmerjajo paciente - vendar pa tudi članom HMO dodajo dodatne omejitve. HMO načrti zahtevajo, da udeleženci prejmejo zdravstvene storitve od dodeljeni izvajalec, znan kot zdravnik primarne zdravstvene nege (PCP). Priporočene organizacije izvajalcev (PPO) in načrti izvajanja storitve (POS) so dve vrsti zdravstvenih načrtov, ki sta alternativa HMO.
Kako deluje HMO
HMO je organiziran javni ali zasebni subjekt, ki svojim naročnikom zagotavlja osnovne in dopolnilne zdravstvene storitve. Organizacija zavaruje svojo mrežo zdravstvenih izvajalcev s sklenitvijo pogodb z zdravniki primarne zdravstvene nege, kliničnimi ustanovami in specialisti. Zdravstvenim subjektom, ki sklenejo pogodbe s HMO, se plača dogovorjena pristojbina, da naročnikom HMO ponudijo vrsto storitev. Dogovorjeno plačilo omogoča, da HMO ponuja nižje premije kot druge vrste zdravstvenih zavarovanj, hkrati pa ohranja visoko kakovost oskrbe iz svoje mreže.
Pravila za naročnike HMO
Naročniki HMO plačujejo mesečno ali letno premijo za dostop do zdravstvenih storitev v mreži ponudnikov organizacije, vendar so omejeni na njihovo oskrbo in storitve od zdravnikov znotraj mreže HMO. Nekatere storitve zunaj omrežja, vključno z nujno oskrbo in dializo, so lahko zajete v HMO.
Poleg tega lahko tisti, ki so zavarovani v okviru HMO, živijo ali delajo na omrežju načrta, da bi lahko bili upravičeni do kritja. V primerih, ko naročnik prejme nujno oskrbo, ko je zunaj omrežja HMO, lahko HMO pokrije stroške. Toda naročniki HMO, ki prejmejo oskrbo zunaj omrežja, morajo plačati za svoj denar.
Poleg nizkih premij je pri HMO ponavadi nizko ali brez odbitkov. Namesto tega organizacija zaračuna znesek, znan kot doplačilo (doplačilo), za vsak klinični obisk, test ali recept. Doplačila v HMO so običajno nizka - ponavadi 5, 10 USD ali 20 USD na storitev - s čimer se zmanjšajo stroški, ki se porabijo iz žepa, in načrti HMO postanejo dostopni za družine in delodajalce.
Vloga zdravnika primarne zdravstvene nege
Zavarovana stranka mora izbrati lokalnega zdravnika (PCP) iz mreže lokalnih izvajalcev zdravstvenih storitev v skladu z načrtom HMO. Zdravnik primarne zdravstvene nege je ponavadi posameznikova prva kontaktna točka za vsa vprašanja, povezana z zdravjem. To pomeni, da zavarovana oseba ne more videti specialista, preden prej prejme napotnico od svojega PCP.
Vendar nekatere specializirane storitve, na primer presejalne mamografije, ne zahtevajo napotitve. Strokovnjaki, na katere PCP ponavadi napotujejo zavarovane člane, so v kritju HMO, zato so njihove storitve zajete v planu HMO po prejemu plačil. Če zdravnik primarne zdravstvene nege zapusti omrežje, so naročniki obveščeni in morajo izbrati drug PCP v okviru načrta HMO.
Prednostna organizacija ponudnika (PPO) proti HMO
Prednostna organizacija ponudnika (PPO) je načrt zdravstvene oskrbe, v katerem zdravstveni delavci in ustanove zagotavljajo storitve naročenim strankam po znižanih cenah. Zdravstveni in zdravstveni izvajalci zdravstvenih storitev se imenujejo prednostni izvajalci.
Udeleženci PPO lahko prosto uporabljajo storitve katerega koli ponudnika v njihovi mreži. Na voljo je oskrba zunaj omrežja, vendar zavarovane stane več. Za razliko od PPO-jev, načrti HMO od udeležencev zahtevajo, da zdravstvene storitve dobijo od dodeljenega ponudnika. PPO načrti imajo ponavadi odbitke; HMO običajno ne.
Oba programa omogočata specialistične storitve. Vendar mora imenovani zdravnik primarne zdravstvene nege predložiti napotnico k specialistu v skladu z načrtom HMO. Načrti za javno zdravje (PPO) so najstarejši in so bili zaradi svoje prožnosti in razmeroma nizkih stroškov za svoj žep najbolj priljubljeni načrti zdravstvenega varstva. To pa se spreminja, saj so načrti zmanjšali velikost omrežja njihovih ponudnikov in sprejeli druge ukrepe za nadzor stroškov.
Point-of-Service (POS) proti HMO
Načrt izvajanja storitve (POS) je kot HMO, saj mora zavarovanec izbrati zdravnika primarne zdravstvene oskrbe v omrežju in od njega dobiti napotnice, če želijo, da načrt pokriva specialistične storitve. Načrt ponudbe storitev je tudi kot PPO, ker še vedno zagotavlja kritje storitev zunaj omrežja, vendar mora zavarovanec za te storitve plačati več, kot če bi uporabljal ponudnike omrežij.
Vendar bo program POS plačal več za storitve zunaj omrežja, če zavarovanec prejme napotnico od zdravnika primarne zdravstvene nege, kot če ne napoti napotnice. Premije za POS-načrt so med nižjimi premijami, ki jih ponuja HMO, in višjimi cenami PPO.
Programi POS zahtevajo, da imetnik zavarovanja plača doplačila, vendar so plačila v omrežju pogosto le od 10 do 25 dolarjev na termin. POS-načrti prav tako nimajo odbitkov za storitve v omrežju, kar je velika prednost pred PPO.
Poleg tega pa POS-ovi načrti ponujajo pokritost v državi, kar koristi bolnikom, ki pogosto potujejo. Pomanjkljivost je, da so odbitki zunaj mreže ponavadi visoki za POS-načrte, zato bodo pacienti, ki uporabljajo storitve zunaj omrežja, plačali celotne stroške oskrbe iz svojega žepa, dokler ne dosežejo odbitnega načrta. Vendar pa bi pacientu, ki nikoli ne uporablja storitev zunanjega omrežja, ki ga načrtuje POS, bolje pri HMO zaradi manjših premij.
