Kaj je zdravstveno zavarovanje?
Zdravstveno zavarovanje je vrsta zavarovalnega kritja, ki plačuje zdravstvene, kirurške in včasih zobozdravstvene stroške, ki jih ima zavarovanec. Zdravstveno zavarovanje lahko zavarovancem povrne stroške, nastale zaradi bolezni ali poškodbe, ali plača neposredno izvajalcu oskrbe. Pogosto je vključen v pakete za delodajalce kot sredstvo za pridobivanje kakovostnih zaposlenih, pri čemer delodajalec deloma krije delodajalce, pogosto pa se odšteje tudi od plač zaposlenih. Stroški premij za zdravstveno zavarovanje se odštejejo plačniku, prejete ugodnosti pa niso davčne.
Ključni odvzemi
- Zdravstveno zavarovanje je vrsta zavarovalnega kritja, ki plačuje zdravstvene stroške in kirurške stroške, ki jih ima zavarovanec. Izbira načrta zdravstvenega zavarovanja je lahko zapletena zaradi pravil o načrtu v zvezi s storitvami v omrežju in zunaj njega, odbitki, doplačili in več.Od leta 2010 je zakon o dostopni oskrbi zavarovalnicam prepovedal zavračanje kritja za paciente z že obstoječimi razmerami in otrokom omogočil, da ostanejo pri zavarovalnem načrtu svojih staršev do 26. leta starosti. Medičarstvo in program zdravstvenega zavarovanja otrok (CHIP) sta dva programa javnega zdravstvenega zavarovanja, ki sta namenjena starejšim posameznikom oziroma otrokom. Medicare služi tudi osebam z določenimi motnjami.
Kako deluje zdravstveno zavarovanje
Zavarovanje po zdravstvenem zavarovanju je lahko težavno. Zavarovalno načrtovani ukrepi zavarovanja zahtevajo, da zavarovanci dobijo oskrbo iz mreže imenovanih izvajalcev zdravstvenih storitev za najvišjo stopnjo kritja. Če pacienti iščejo oskrbo zunaj omrežja, morajo plačati višji odstotek stroškov. V nekaterih primerih lahko zavarovalnica celo zavrne plačilo za storitve, pridobljene iz omrežja.
Številni načrti za upravljanje oskrbe - na primer organizacije za vzdrževanje zdravja (HMO) in načrti izvajanja storitev (POS) - od pacientov zahtevajo, da izberejo zdravnika primarne zdravstvene nege, ki nadzira bolnikovo oskrbo, daje priporočila glede zdravljenja in daje napotnice za zdravnike. Organizacije z prednostnimi ponudniki (PPO), nasprotno, ne potrebujejo napotitve, vendar imajo nižje stopnje uporabe strokovnjakov in storitev v omrežju.
Zavarovalnice lahko tudi zavrnejo kritje za določene storitve, ki so bile pridobljene brez predhodne odobritve. Poleg tega lahko zavarovalnice zavrnejo plačilo za zdravila z blagovno znamko, če je na voljo generična različica ali primerljiva zdravila z nižjimi stroški. Vsa ta pravila morajo biti navedena v gradivu, ki jih je zagotovila zavarovalnica, in jih je treba skrbno pregledati. Pred velikimi stroški se je vredno posvetovati z delodajalci ali podjetjem.
Vse pogosteje imajo načrti zdravstvenega zavarovanja tudi soplačila, ki so določene pristojbine, ki jih morajo naročniki načrtovati za storitve, kot so obiski zdravnika in zdravila na recept; odbitki, ki jih je treba izpolniti, preden zdravstveno zavarovanje pokrije ali plača zahtevek; in sozavarovanje, odstotek stroškov za zdravstveno varstvo, ki jih mora zavarovanec plačati, tudi ko izpolni svoj odbitni prispevek (in preden doseže svoj maksimum iz žepa za določeno obdobje).
Načrti za zavarovanje z višjimi stroški za žep običajno imajo manjše mesečne premije kot načrti z nizkimi odbitki. Pri nakupovanju načrtov morajo posamezniki tehtati prednosti nižjih mesečnih stroškov v primerjavi z morebitnim tveganjem velikih stroškov, ki nastanejo žep v primeru večje bolezni ali nesreče.
Ena izmed bolj priljubljenih vrst zdravstvenega zavarovanja je zdravstveni načrt z visokim odbitkom (HDHP), ki mora imeti leta 2020 odbitke, ki jim je določena IRS, najmanj 1.400 dolarjev za posameznika ali 2800 dolarjev za družino in največ izven žepa 6.900 USD za posameznika / 13.800 USD za družino. Ti načrti imajo nižje premije od enakovrednega zdravstvenega zavarovanja z nižjim odbitkom. Še ena prednost: če jo imate, lahko odprete - in prispevate prispevek pred obdavčitvijo - na računu za zdravstveno varčevanje, ki ga je mogoče uporabiti za plačilo kvalificiranih zdravstvenih stroškov.
Poleg zdravstvenega zavarovanja lahko bolni, ki izpolnjujejo pogoje, dobijo pomoč pri številnih pomožnih izdelkih, ki so na voljo na trgu. Sem spadajo invalidsko zavarovanje, zavarovanje kritičnih (katastrofalnih) bolezni in zavarovanje dolgotrajne oskrbe (LTC).
Posebna vprašanja
Leta 2010 je predsednik Barack Obama podpisal zakon o zaščiti bolnikov in dostopni oskrbi (ACA). Zavarovalnicam je prepovedalo, da bi jih zajemale bolnike z že obstoječimi razmerami, in otrokom dovolilo, da ostanejo pri zavarovalnem načrtu svojih staršev, dokler ne dosežejo 26. let. V sodelujočih državah je zakon razširil tudi Medicaid, vladni program, ki zagotavlja zdravstveno oskrbo za posameznike z zelo nizkimi dohodki. Poleg teh sprememb je ACA ustanovil zvezno tržnico zdravstvenih storitev.
Marketplace pomaga posameznikom in podjetjem, da kupujejo kakovostne zavarovalne načrte po dostopnih cenah. Posamezniki z nizkim dohodkom, ki se prijavijo na zavarovanje prek Marketplacea, se lahko upravičijo do subvencij, s katerimi bodo prispevali k znižanju stroškov. Zavarovanje, ki je na voljo na trgu ACA Market, je v skladu z zakonom obvezno za kritje 10 osnovnih zdravstvenih koristi. Kupci lahko prek spletnega mesta HealthCare.gov najdejo tržnico v svoji državi.
Spremembe zakona o ugodni negi
V skladu z ACA so morali Američani skleniti zdravstveno zavarovanje, ki izpolnjuje zvezno določene minimalne standarde ali se soočajo z davčno kaznijo, vendar je Kongres to kazen odpravil decembra 2017. S sodbo Vrhovnega sodišča leta 2012 je bila razveljavljena določba ACA, ki je od držav zahtevala, da razširijo Medicaid upravičenost kot pogoj za prejemanje zveznih sredstev Medicaid in številne države so se odločile, da zavrnejo širitev. Te spremembe so med drugim privedle do zmanjšanja števila vpisanih na trg ACA z največjih 17, 4 milijona v letu 2015, na 13, 8 milijona v letu 2018.
Medicare in CHIP
Dva programa javnega zdravstvenega zavarovanja, Medicare in Program zdravstvenega zavarovanja otrok (CHIP), sta namenjena starejšim posameznikom oziroma otrokom. Medicare, ki je na voljo za toražo 65 let ali več, služi tudi osebam z določenimi motnjami. Načrt CHIP ima omejitve dohodka in zajema dojenčke in otroke do 18. leta.
