Kazalo
- Medicare: Načrt
- Storitve običajno niso zajete
- Kakšen je vaš namen?
- Druge zavarovalne pasti
- Spodnja črta
Krmarjenje po zdravstvenem zavarovanju je monumentalna naloga. Potrošniki običajno nimajo reči, katere storitve se opravljajo, katere storitve so zajete in koliko bodo na koncu odgovorni za plačilo. Ni nenavaden scenarij, da zdravnik zahteva storitev, bolnik upošteva zdravnikova naročila, zavarovanje plača le del ali pa sploh nobenega, pacient pa ostane v torbi - in račun.
Drugi pogosti scenariji: Pacient pokliče zdravnika, da zahteva ceno določenega testa ali zdravljenja, le da mu ni treba povedati, da cena ni znana. Ali udeleženec načrta pokliče svojega zdravstvenega zavarovalca, da zahteva običajne pristojbine za storitev - da določi, koliko bo pokrito - pokliče samo, da je "odvisno". Nihče ne bi šel v lokalno trgovino z elektroniko in kupil televizor, ne da bi mu povedali ceno, toda v zdravstveni oskrbi je to v bistvu tisto, kar od bolnikov pričakujejo.
Pošteno, zdravstvene zavarovalnice, tradicionalno znane kot oskrbniki zdravstva, so to prepoznale in v zadnjih letih poskušale izboljšati preglednost cen. Kljub tem prizadevanjem je veliko pokusov povezanih z kritjem zdravstvenega zavarovanja. Naučitev krmarjenja bi morala biti bolj izobražena potrošnica zdravstvene dejavnosti. Tu so storitve, ki jih večina zavarovalnic zavrne, in pogled, kako lahko pokrijete stvari, ki jih je mogoče sprva zavrniti.
Ključni odvzemi
- Zdravstveno zavarovanje običajno zajema večino obiskov zdravnika in bolnišnic, zdravil na recept, zdravstvenega varstva in medicinskih pripomočkov. Večina zdravstvenega zavarovanja ne bo zajemala izbirnih ali kozmetičnih postopkov, lepotnih tretmajev, prepovedane uporabe drog ali popolnoma novih tehnologij. zanikano, se lahko zavarovanci pritožijo na izjeme ali dodatke glede na položaj in napoved posameznika.
Medicare: Načrt
Medicare ponuja največ vpogleda v pokrite ugodnosti za potrošnike. Sistem Medicare je sistem zdravstvenega zavarovanja, ki ga vodijo zvezni organi, in je namenjen predvsem državljanom ZDA, starim 65 let in več. Na splošno je osnova za oblikovanje vseh zdravstvenih zavarovanj sistem Medicare. Številni načrti komercialnega zdravstvenega zavarovanja modelirajo osnovne ugodnosti po ugodnostih, ki jih prejmejo prejemniki Medicare.
Poudarek je na zdravju in počutju, ne pa na bolezni; letni fizični izpiti niso v celoti pokriti s programom Medicare, zdravljenje hudih bolezni pa običajno zahteva tudi plačilo sofinanciranja ali sozavarovanja. Ko je osnovna zasnova načrta za komercialno zdravstveno zavarovanje, se dodajo druge ugodnosti, odvisno od potreb pokrovitelja programa - na primer delodajalca.
Če želite razumeti osnove tega, kar je zajeto v načrtu Medicare, lahko obiščete njegovo spletno mesto. Medicare ni sistem "zgodnjega sprejemanja"; zato večina novih tehnologij običajno sploh ni zajeta - ali ne zajemajo tako robustno kot druge, bolj preizkušene tehnologije. Primer so stenti, ki izpirajo droge, v primerjavi s stenci iz golih kovin pri srčnih posegih ali keramični nadomestki kolkov v primerjavi s tradicionalnimi kovinskimi. Mnogo lažje je pridobiti pokritost za preizkušene postopke, kot pa tiste, ki bi jih lahko šteli za "preskusne postopke". Podobno tudi pokriti laboratorijski testi pogosto zaostajajo za najnovejšo tehnologijo; primer je pap test ThinPrep.
Storitve običajno niso zajete
Čeprav je vsak načrt ugodnosti drugačen, odvisno od potreb sponzorja in glede na državne predpise (vsaka država ima svojega pooblaščenca za zavarovanje), obstajajo storitve, ki jih večina zdravstvenih zavarovanj običajno ne krije.
Kozmetični postopki
Številne storitve, ki izboljšajo zunanji videz nekoga, na primer plastična operacija in nekateri dermatološki postopki, pogosto niso zajeti v značilne načrte. Zanimivo je, da se potrošniki odločijo za te postopke, saj je zanje velika preglednost cen. Potrošnik, ki želi lasersko odstranjevanje dlak, lahko pokliče poljubno število ponudnikov in vsak bo lahko takoj navedel ceno.
Zdravljenja plodnosti
Teh stroškov običajno ne krije zdravstveno zavarovanje, čeprav morajo zdravstveni zavarovalci plačati vsa testiranja, potrebna za postavitev diagnoze neplodnosti. Vendar je to eno od področij zdravljenja, ki se med državami razlikuje.
Predpisani recepti
Zdravila na recept se preskušajo in odobrijo za posebne motnje, kot so avtoimunske bolezni. Včasih se ta zdravila lahko predpišejo za motnje, ki niso navedene na "etiketi". V nekaterih primerih lahko zavarovalnica zavrne plačilo za te zunanje uporabe.
Nova tehnologija v izdelkih ali storitvah
Pokrivanje teh stroškov se pogosto zgodi počasi, zlasti če tehnologija ne kaže dodatne koristi za povečane stroške. Naloga medicinskih podjetij je, da dokažejo, da novo zdravilo, izdelek ali test potrošniku zagotavlja merljivo korist, tako da bodo stroški izboljšali stopnjo umrljivosti ali obolevnosti (v bistvu rešili življenje ali zmanjšali slabo zdravje). Ker Medicare ni zgodnji uporabnik nove tehnologije, drugi načrti zavarovanja na splošno sledijo ustreznosti in čakajo na več podatkov, preden jih vključijo v kritne ugodnosti.
Kakšen je vaš namen?
Čeprav storitve običajno niso zajete, obstajajo "posebni primeri", v katerih zavarovalnice naredijo izjeme in pokrijejo te storitve. Potrošniki pa lahko v mnogih primerih, ko storitve niso zajete, sprejmejo več drugih ukrepov.
Pridobite pokritost za novo tehnologijo
V primerih, ko nova tehnologija nudi dodatne ugodnosti v primerjavi s starejšo tehnologijo, potrošniki poskusijo več stvari, da zavarovalnica plača. Številne zavarovalnice od zdravnikov zahtevajo, da "dokažejo", zakaj je dražji postopek ali izdelek bolj koristen. Poleg tega lahko zavarovalnica za postopek plača določen znesek in bolnik lahko plača razliko za novo tehnologijo - z drugimi besedami, na voljo je delno kritje. Prvi korak v tem postopku je, da se z zavarovalnico pogovorite o kritju, določite, kaj bo kriti, in se z zdravnikom dogovorite o skupnih stroških in o tem, kaj boste morali plačati vi.
Poiščite nova zdravila
Številna nova zdravila ali storitve, uvedene na trg, so preizkušena, da preskusijo dodatne ugodnosti ali uporabe. Potrošniki lahko poskušajo priti v eno od preskušanj in v okviru preizkusa dobiti storitev ali izdelek. Kljub temu da je vsako preskušanje zasnovano drugače, mnogi imajo skupino udeležencev, ki prejemajo "placebo", ponarejeno zdravljenje, zato vam zdravila ali storitve niso zagotovljeni. Zdravnik bi vam moral pomagati, da se boste naučili o vseh preskušanjih, ki so na voljo, saj Uprava za hrano in zdravila (FDA) zahteva navedbo preskušanj zdravil.
Nakup voznika zavarovalnega načrta
Zdravstvene zavarovalnice zavarovanim osebam omogočajo nakup kolesarja, dodatno funkcijo police, za določeno pokrito ugodnost. Vendar so ti kolesarji lahko dragi in morda niso na voljo za nakup za vse tretmaje.
Pritožba na zavrnitev
Zajete osebe lahko izpodbijajo zavrnitev zavarovalnice. Vsaka zavarovalnica mora zavarovani osebi zagotoviti postopek, potreben za pritožbo. Poleg tega se lahko v primeru pritožbenega postopka ponovno zavrne, lahko zavarovani potrošnik pri ponovnem pregledu primera zaprosi državnega pooblaščenca za zavarovanje. Postopek je lahko nekoliko dolgotrajen, vendar zavarovani osebi pogosto brez stroškov.
Načrti za upravljane oskrbe imajo pravila glede uporabe omrežne oskrbe v primerjavi z nego zunaj omrežja, ki jih je treba upoštevati, da se zagotovi, da so storitve zajete.
Druge zavarovalne pasti
Nekatere zdravniške ordinacije bodo potrošnikom pomagale krmariti po labirintu za določitev kritja. Vendar je kot potrošnik vedno pametno, da se neposredno pogovorite z zavarovalnico, da preverite, ali je zajet postopek. Frustrirajoče bodo zavarovalnice včasih zavrnile pogovor z zavarovanim članom in govorile le z zdravniško ordinacijo. Toda vztrajnost se na splošno izplača.
Potrošniki se morajo zavedati številnih drugih pasti zavarovalnega kritja. Nekatere najpogostejše so:
- Vnaprejšnja odobritev: Številni zavarovalni načrti zahtevajo predhodno odobritev ali predhodno odobritev za nekatere zdravstvene storitve, na primer operacije ali bolniške. Preden začnete skrbeti za pridobitev dovoljenja, se morate vi ali vaš zdravnik obrniti na zavarovalnico; če tega ne storite, storitve morda ne krije vaše zavarovanje. V omrežju in zunaj omrežja: Številni zavarovalni načrti, kot so organizacije za vzdrževanje zdravja (HMO), so zasnovani z zdravniki in ustanovami v mreži. Ti ponudniki omrežij imajo pogosto dogovorjeno pogodbo z zavarovalnico za plačilo dogovorjene cene za različne storitve. Pomembno je tudi zagotoviti, da so zajete vse komponente postopka. Preverite, na primer, da ni samo kirurg in bolnišnica v mreži, ampak tudi anesteziolog. Poskrbite, da se preskusi pošljejo v omrežje ali želeni laboratorij. Stroški zdravil na recept: Stroški in pokritost zdravil na recept se razlikujejo, odvisno od formule načrta. V formulaciji, ki jo običajno najdemo na spletnem mestu zdravstvenega zavarovalnika, so podrobneje opisana cenejša zdravila glede na njihovo stopnjo (cene se dvignejo od stopnje 1 do 3 in včasih 4), nadomestki ali splošne različice zdravil. Za nekatera posebna zdravila, na primer zdravila za injiciranje, bo morda potrebna dodatna predhodna odobritev, preden jih bo plačala zavarovalnica.
Spodnja črta
Razumevanje in delo v okviru smernic zdravstvenega zavarovanja je zapleteno. Mnoga podjetja članom zagotavljajo dostop do ogromne količine informacij na varnih spletnih mestih. Te informacije lahko članom pomagajo izbrati zdravnika ali ustanovo, pregledati formulacijo zdravil in izvedeti druge ključne podatke. Toda razumeti, kaj je krita korist, je najboljši potek ukrepanja v živo s pogovorom s predstavnikom zavarovanja. Ker višji odstotki stroškov zdravstvenega varstva pritiskajo na člane zavarovalnega načrta, bi morali vse več odločitve o nakupovanju sprejemati tudi člani.
